Бибилиотека>Браун, Кристенсен

Теория и практика семейной психотерапии

Автор: Джозеф Браун, Дана Кристенсен

Глава 1  

Семейный организм

Представьте себе, что вам предложили подготовить доклад на

тему: «Что движет человеческим существом в его стремлении жить и работать?» Как бы вы взялись за дело? Большинство скажет, что следовало бы обратиться к психологической и философской литературе по проблемам ценностей и установок, а также детских переживаний, влияющих на ход формирования личности. Некоторые сочтут важным задуматься над тем, что в жизни их лично мотивирует, раздражает или фру-стрирует. Самоанализ даст им ключи к пониманию других людей. Совсем немногие предпочтут провести опрос людей с целью выяснить их мнение о том, что в жизни для них наиболее значимо. И лишь считанные единицы скажут о том, что наблюдение за людьми в их повседневной жизни может дать важную информацию о том, почему они ведут себя так или иначе и чувствуют то, что чувствуют.

Если вы готовы подписаться под всем вышесказанным, то вы в хорошей компании. На протяжении всей истории человеческую жизнь изучали именно так. Лишь к середине XX века в умах исследователей начал формироваться новый подход.

Раньше человеческая жизнь изучалась на примере отдельного индивида. А что если взглянуть на предмет шире и заняться исследованием более крупного образования, компонентом, или членом, которого этот индивид является? Этим крупным образованием, или организмом, конечно, является семья.

Семья как организм - образование чрезвычайно интересное. Ее составляющие не похожи на органеллы, как у амебы, или человеческие органы, а сами состоят из индивидов. Эти индивиды (или компоненты системы) не соединены между собой тканями или сосудами, не имеют осязаемой внешней оболочки. Тем не менее, как вы сможете убедиться в дальнейшем, эти компоненты связаны достаточно прочно, причем каждому из них известно о существовании внешней границы семьи. Кроме того, облик семьи со временем претерпевает изменения: семья может перестроиться, разделиться, дать начало другой, связанной с ней семье. Семейный организм способен существовать и функционировать даже в том случае, когда его составляющие (члены) находятся на большом расстоянии друг от друга, в разных географических регионах. Этот организм может зыдерживать значительное давление, а постоянное генерирование новых компонентов 1 внутренних структур затрудняет определение начала и конца его жизни.
Исследование семейного организма или системы с целью получения новых сведений о функционировании отдельных людей известно как системный подход.

Системный подход к семье появился в связи с разнообразными социальными потребностями. Технический прогресс, быстрые перемены в обществе, взрыв рождаемости после Второй мировой войны вызвали деструктивные процессы в семь'е. В связи с ростом распространенности делинквентного поведения подростков и числа разводов объектом повышенного внимания стала именно семья (Broderick & Schrader, 1981). Семенные люди стали часто обращаться к специалистам с жалобами на эмоциональные проблемы. Продолжая работать с отдельными индивидами, многие специалисты стали отдавать предпочтение исследованию индивида в контексте семьи. Отношение к семье как к социальной системе сформировалось, главным образом, в рамках трех направлений: 1) супружеского консультирования, 2) психиатрии и 3) изучения шизофрении. В данной главе мы рассмотрим историческое развитие этих направлений, процесс перехода от работы с индивидом к работе с семейной системой. Будут описаны некоторые основные концепции, нашедшие применение в новом системном подходе к семье.

Историческое развитие концепции семьи как социальной системы

Супружеское консультирование

На протяжении истории супружеские проблемы были в центре внимания представителей духовенства, юристов, врачей, но не специалистов по психическому здоровью. Некоторые перемены произошли в связи с важными открытиями в области акушерства и гинекологии, а именно, возросло число специалистов - консультантов по вопросам сексуальных отношений в супружестве (Broderick & Schrader, 1981). Параллельно наблюдался рост популярности курсов, посвященных брачным отношениям, в студенческой среде.

Первые центры по вопросам брака были созданы в 1930 году. Биолог Пол Попе-ноу (Paul Popenoe) основал в Лос-Анджелесе Американский институт семейных отношений (American Institute of Family Relations). Он способствовал популяризации супружеского консультирования, публикуя статьи в Ladies' Home Journal. Одновременно два врача, Эйбрахам и Ханна Стоун, создали аналогичную клинику в Нью-Йорке. Два года спустя появился еще один центр брачного консультирования Marriage Council of Philadelphia, который возглавила Эмили Хатсхорн Мад. Она провела обширные исследования в области брачного консультирования и была одной из основательниц Американской ассоциации консультантов по вопросам брака в 1945 году.

Американская ассоциация консультантов по вопросам брака способствовала разработке профессиональных стандартов в своей области. Позднее были разработаны стандарты для учебных центров и программ повышения квалификации в сфере брачного консультирования. В 1956 году центр брачного консультирования Marriage Council of Philadelphia, Курсы Merrill-Palmer school в Детройте и Клиника Menninger Clinic в Топике, штат Канзас, получили профессиональную аккредитацию в области подготовки брачных консультантов (Broderick & Schrader, 1981).

В середине 1950-х и начале 1960-х годов психотерапевты перешли от индивидуального анализа к совместной (conjoint) супружеской психотерапии (в присутствии обоих супругов). Бела Митлман из Нью-Йоркского психоаналитического института (New York Psychoanalytic Institute) впервые опубликовал материалы одновременной психотерапевтической работы с обоими супругами. Он подчеркивал, что отдельные супружеские проблемы тесно связаны с отношениями между супругами (Mittlemann, 1944,1948). В 1956 году Виктор Айзенстайн (V. Eisenstein), директор Нейропсихиат-рического института в Нью-Джерси (New Jersey Neuropsychiatric Institute), издал под собственной редакцией книгу «Невротическое взаимодействие в браке» (Neurotic Interaction in Marriage) с несколькими работами, посвященными супружескому взаимодействию. Чуть позже Дон Джексон (Jackson, 1959) уже описывал коммуникационный подход к «совместной психотерапии».

Психиатрия

Второе ведущее направление, способствовавшее переходу к семейной психотерапии, зародилось в рамках психиатрии. Важнейшими его представителями были Натан Аккерман (Nathan Ackerman), Карл Витакер (Carl Whitaker) и Иван И. Бошор-мени-Надь (Ivan Boszormenyi-Nagy).

Натан Аккерман. Н. Аккермана иногда называют «дедушкой семейной психотерапии» (FraMo, 1972). Н. Аккерман был детским психиатром и имел подготовку в области психоанализа. В 1938 году он стал главным психиатром психолого-педагогической консультации Child Guidance Clinic при Клинике Menninger Clinic в Топике, штат Канзас. Поначалу Н. Аккерман придерживался традиционной модели, то есть работал с ребенком как психиатр, а с матерью - как социальный работник. Однако в середине 1940-х гг. он начал проводить интервью с целой семьей, а впоследствии стал считать семью центральным объектом для диагностики и терапии.

Н. Аккерман способствовал прогрессу и повышению значимости семейной психотерапии в 1950-х гг. В 1955 г. он организовал и провел первые совещания по проблемам семейной психотерапии на съезде американских ортопсихиатров (American Orthopsy-chiatric Convention). В 1957 г. он открыл Клинику психического здоровья семьи (Family Mental Health Clinic) в рамках Еврейской семейной службы (Jewish Family Services) в Нью-Йорке. Три года спустя, в 1960 г., Н. Аккерман основал Институт семьи (Family Institute), переименованный в Институт Н. Аккермана после его смерти в 1971 г.

Н. Аккерман подчеркивал значение семейных ролей для психоанализа и рассматривал семейную психотерапию как способ оптимизации межличностных отношений и взаимодействий в более широком смысле (Hansen & L'Abate, 1982). Он полагал, что психотерапевт должен учитывать специфику как отдельных личностей, так и контекста семейных взаимодействий. Н. Аккерман отмечал, что каждый член семьи является одновременно самостоятельной личностью, членом подгрупп семьи и семейной системы в целом (Nichols, 1984). Н. Аккерман продолжал считать интрапсихические и системные процессы равнозначными. Такой подход отличал его от других системных психотерапевтов, чья идея о «чистой» семейной системной психотерапии становилаа все более популярной (Okun & Rappaport, 1980).

Карл Витакер. К. Витакер является подлинным новатором и одним из наиболее ярких основателей семейной психотерапии. В начале своей карьеры К. Витакер работал с больными шизофренией и их супругами в Университете Emory University в Атланте, штат Джорджия. В 1953 г. К. Витакер способствовал зарождению семейной психотерапии, пригласив собраться вместе Грегори Г. Бейтсона, Дона Джексона, Джона Розена и Алберта Шефлена в Си-Айленд, штат Джорджия. На этом совещании каждый из присутствующих имел возможность самостоятельно поработать с одной и той же семьей, а другие тем временем наблюдали и анализировали происходящее. Такое открытое взаимодействие способствовало обмену мнениями и идеями.

К. Витакер ушел из Университета Emory University в 1955 г. и занялся частной практикой. Он продолжал развивать собственный стиль психотерапии, основанный на использовании провокации и стресса. К. Витакер ведет себя абсолютно спонтанно, а временами совершенно абсурдно. Его вмешательство направлено на то, чтобы помочь членам семьи стать более открытыми и гибкими. Начиная с 1965 г. он работает на кафедре психиатрии в Медицинской школе Университета штата Висконсин, где продолжает практиковать, преподавать и обучать будущих психотерапевтов.

Иван Бошормени-Надь. В 1957 г. психоаналитик И. Бошормени-Надь основал Психиатрический институт Восточной Пенсильвании (Eastern Pennsylvania Psychiatric institute, EPPI). И. Бошормени-Надю удалось привлечь к работе в Институте замечательных специалистов. Среди них были психолог Джеймс Фрамо, издавший в соавторстве с И. Бошормени-Надем в 1965 г. монографию «Интенсивная семейная психотерапия» (Intensive Family Therapy); психиатр Дэвид Рубинштейн (David Rubenstein); а также Джеральдина Спарк (Geraldine Spark), соавтор И. Бошорменн-Надя по работе «Невидимые привязанности» (Invisible Loyalties) в 1973 г. В 1960 г. Рей Бёрдуистел (Birdwhistell) совместно с Альбертом Шефленом (Albert Sheflen, EPPI) занялись изучением языка тела в психотерапии. Практически в то же время Росс Спек (Ross Spek), учившийся там же в интернатуре, совместно с Каролин Атт-нив (Carolyn Attneave) развивал психотерапию ближайшего окружения (network therapy), предполагающую привлечение к терапии значимых других, не входящих в семейную систему (например, друзей или соседей).

И. Бошормени-Надь внес заметный вклад в объединение интрапсихического и системного подходов к семейной психотерапии. Он занимался изучением бессознательных потребностей родителей и их значимости для понимания отношений ребенок - родитель. Позднее И. Бошормени-Надь занимался проблемами лояльности и справедливости в рамках системы отношений в нескольких поколениях (Boszormenyi-Nagy & Spark, 1973).

Изучение шизофрении

Третье основное движение, положившее начало семейному подходу в психотерапии, связано с группами исследователей, занимавшимися изучением шизофрении.В 1950-х гг. существовали по меньшей мере четыре исследовательские группы, не считая отдельных исследователей и клиницистов, изучавшие этиологию и паттерны коммуникации в семьях больных шизофренией (Goldenberg & Goldenberg, 1983).

Группа Пало-Альто. Группа Пало-Альто начала работать под руководством антрополога Грегори Бейтсона, работавшего в Стэнфордском университете. В 1952г. Г. Бейтсон получил грант на исследование парадоксальной коммуникации у животных и человека в госпитале Veterans Administration (V. А.) в Пало-Альто. В 1953г. к Г. Бейтсону присоединился Джей Хейли, в то время аспирант, занимавшийся изучением коммуникации, и Джон Уикленд, инженер-химик, интересовавшийся культурной антропологией. В 1954 г. Г. Бейтсон получил двухгодичный грант от фонда Масу Foundation на изучение шизофренической коммуникации. Вскоре после этого к группе присоединился Дон Джексон, психиатр, работавший с больными шизофренией и их семьями.

Именно Дон Джексон, благодаря своему клиническому опыту, оказал заметное влияние на работу группы. Д. Джексон подчеркивал важность механизмов контроля стабильности в семье. Например, универсального механизма, действие которого проявляется в том, что когда родители начинают спорить, ребенок для привлечения их внимания и устранения конфликта симулирует болезнь или собственную некомпетентность. Таким образом, некоторые симптомы у ребенка выступают в качестве механизма поддержания мира или равновесия в семье.

В 1956 г. Г. Бейтсон, Д. Джексон, Дж. Хейли и Дж. Уикленд опубликовали важную статью под названием «К теории шизофрении» («Towards a Theory of Schizophrenia»), в которой ввели коммуникационную концепцию «двойная связь». Коротко двойная связь (double bind) может быть определена как ситуация, когда индивид получает на разных уровнях коммуникации два противоречивых сообщения от одного и того же лица, причем ни на одно из них нет возможности адекватно отреагировать (то есть положение по сути дела тупиковое). Г. Бейтсон приводит в качестве примера ситуацию с молодым человеком, страдавшим шизофренией, которого пришла навестить мать. Когда юноша обнял мать, она словно оцепенела. Смущенный, он убрал руки, тогда она спросила: «Ты меня больше не любишь?» Его замешательство она прокомментировала следующим образом: «Дорогой, ты не должен так легко смущаться и опасаться своих чувств». Вскоре после ухода матери юноша стал вести себя агрессивно и совершил нападение на санитарку. Не будучи способен разрешить подобную дилемму, больной с шизофренией склонен удаляться от внешнего мира. Джексон сделал сообщение о работе группы в 1957 г. на совещании Американской психиатрической ассоциации в Чикаго, где он встретился с Лайманом Уинном, Теодором Лидсом, Мюрреем Боуэном и Натаном Аккерманом (Goldenberg & Goldenberg, 1983).

В 1959 г. Д. Джексон основал Институт психических исследований (Mental Research Institute, MRI). Вскоре он пригласил для работы в Институте Вирджинию Сатир из Чикаго. Дж. Хейли и Дж. Уикленд стали сотрудниками MRI в 1962 г. В то время как Г. Бейтсон продолжал развивать теорию двойной связи, Д. Джексона, Д, Хейли и Дж. Уикленда больше интересовали другие паттерны коммуникации в семье. Все они, эднако, считали, что имеющие место правила и процессы коммуникации могут быть поняты только в свете теории семьи (Nichols, 1984). Одной лишь индивидуально ориентированной психодинамической теории было явно недостаточно. Многие их идеи нашли отражение в «Прагматика человеческой коммуникации» (Pragmatics of Human Communication) (Watzlawick, Beavin & Jackson, 1967). В середине 1960-х гг. В. Сатир ушла из MRI, став в конечном итоге первым директором Эсаленского института (Esalen Institute) в Калифорнии. В 1967 г. MRI покинул и Дж. Хейли, когда стал сотрудником Сальвадора Минухина в психолого-педагогической консультации в Филадельфии. Со смертью Д. Джексона в 1968 г. семейная психотерапия потеряла одного из своих первопроходцев.

Группа Теодора Лидса. В начале 1950-х гг. Т. Лидс занимался психоанализом. Его пациентами были лечившиеся в клинике Йельского университета больные шизофренией и их семьи. Т. Лидс полагал, что шизофрения является следствием нарушения личностной интеграции и ролевой дифференциации в семье. Лидс подчеркивал важную роль отца в развитии ребенка. В некоторых семьях больных шизофренией отцы конфликтовали со своими женами и стремились добиться расположения дочерей. Подобная ненормальная ситуация приводила к тому, что у дочери, страдающей шизофренией, не развивалось чувство автономии или ролевой дифференциации. В других случаях отцы проявляли чрезмерную «враждебность» или «пассивность», и их поведение затрудняло формирование у их детей идентичности (Lidz, Cornelison, Fleck & Terry, 1957).

Т. Лидс обратил внимание на два дисгармоничных паттерна супружеских отношений в семьях больных шизофренией. В первом случае в семье имелся серьезный конфликт. При этом родители соперничали в борьбе за привязанность детей. Т. Лидс назвал этот паттерн расщепленным супружеством (marital schism). Во втором паттерне, получившем название смещенного супружества (marital skew), мать часто доминировала над отцом, а дети пытались восстановить равновесие в браке. Исследования Т. Лидса свидетельствовали о том, что расщепленное супружество зачастую вело к развитию шизофрении у дочерей, а смещенное супружество могло стать причиной шизофрении сыновей.

Группа Лаймана Уинна. Л. Уинн был первым психотерапевтом, исследовавшим паттерны коммуникации и ролевые взаимодействия в семьях больных шизофренией. Свои исследования, посвященные шизофрении, он начал в 1954 г. в Национальном институте психического здоровья (National Institute of Mental Health, NIMH). Л. Уинна интересовало главным образом то, как происходит формирование идентичности индивидов в семье. Он обратил внимание на то, что зачастую имеется конфликт между потребностями ребенка в развитии идентичности и одновременно в налаживании близких отношений с другими членами семьи. Первая потребность «выталкивает» индивида из семьи, в то время как вторая «притягивает» назад, к семье. Если эти конфликтующие потребности не удовлетворены, проблема сепарации приобретает особую остроту. Л. Уинн называл связанный с сепарацией конфликт в семье псевдовзаимностью (Wynne, Ryckoff, Day, & Hirsch, 1958).

Концепция псевдовзаимности означает, что члены се.мьи в отношениях друг с другом используют маски. В семьях с отношениями псевдовзаимности больной шизофренией не может быть самим собой, сформировать самоидентичность. Членам семьи навязываются роли, создающие впечатление взаимности, и любое отклонение от них встречается с неодобрением. Таким образом, больной шизофренией становится зависимым от навязанной ему роли. Кроме того, налагается запрет на контакты с внесе-мейным окружением. В такой ситуации больной шизофренией боится завязывать отношения с внешним миром, предпочитая оставаться в жестких границах семьи. Шизофрения понималась как попытка отделиться от семьи, которая зачастую оказывалась неудачной, парадоксальным образом исключая больного из семьи. Л. Уинну с сотрудниками удалось дать другое объяснение шизофрении, согласно которому шизофрения являлась болезнью не отдельного индивида, а касалась, так или иначе, семьи в целом (Singer & Wynne, 1965).

В 1954 г., в период активной работы Уинна над теорией шизофрении, сотрудником NIMH стал Мюррей Боуэн (Broderick & Schrader, 1981). Боуэн оказал на Уинна заметное влияние, и в 1956-1957 гг. завязались их профессиональные контакты с Доном Джексоном, Теодором Лидсом и Натаном Аккерманом на съездах Американской психиатрической ассоциации (American Psychiatric Association) в Чикаго. В конце концов в 1959 г. Джексон и Уинн стали обмениваться видеозаписями консультационных сессий. Боуэн в 1956 г. ушел из NIMH, а Уинн с 1971 г. работал в Медицинской школе при Университете Рочестера, где продолжил изучение паттернов коммуникации в семейных ролях и их значение для развития шизофрении. Несмотря на то, что Л. Уинн и М. Боуэн в основном работали самостоятельно, между ними постепенно начали налаживаться профессиональные контакты.

Группа Мюррея Боуэна. Боуэн был психиатром и принимал активное участие в изучении шизофрении с начала 1950-х гг. В 1954 г., начав сотрудничать с Лайманом Уинном в NIMH, он разработал проект, согласно которому для изучения распределения семейных ролей и паттернов коммуникации были госпитализированы целые семьи. Поначалу М. Боуэн встречался с каждым членом семьи отдельно, но вскоре стал работать с семьей как единицей, поскольку в этом случае удавалось достичь гораздо большего и в более сжатые сроки (Bowen, 1976a). Хотя проект М. Боуэна фактически предвосхищал семейную психотерапию (Guerin, 1976), он не пользовался поддержкой руководства NIMH, и в 1956 г. Боуэн перешел в Университет Джорджтауна, где продолжал свои исследования и занимался подготовкой семейных психотерапевтов на базе Центра семейной психотерапии.

В рамках своего исследования в 1954 г. М. Боуэн обратил внимание на то, что родители детей, страдающих шизофренией, склонны придерживаться стиля воспитания, характеризующегося либо «чрезмерной близостью», либо «чрезмерной отдаленностью». Эмоциональная дистанция такого типа зачастую ведет к тому, что М. Боуэн определил как триангуляцию, или образование «треугольника отношений» с ребенком. Триангуляция возникает, когда супруги пытаются разрядить возникшее вследствие конфликта напряжение на ребенке (или третьем лице). Боуэн полагал, что, принудив пару самостоятельно решить свои проблемы, удастся предотвратить поиск «козла отпущения» или вовлечение ребенка в «треугольник отношений» - предпосылку шизофрении.

Ранние исследования, посвященные проблемам коммуникации, были выполнены на материале семей больных шизофренией. Со временем стало ясно, что некоторые паттерны коммуникации, присущие таким семьям, в той или иной степени встречаются и в нормальных семьях (Okun & Rappaport, 1980). Боуэн (Bowen, 1976b) отмечает, что «обобщая результаты предварительного исследования нормальных семей, можно сказать, что паттерны, изначально считавшиеся типичными для шизофрении, встречаются хотя бы иногда во всех семьях и практически всегда в некоторых из них» (р. 61). Данный факт способствовал росту интереса к работе с семьей, а не с отдельным индивидом.

В путле 1960-х гг. был достигнут значительный прогресс в сфере семейной психотерапии, что стало возможно благодаря сотрудничеству опытных исследователей и молодых ученых. Они получили возможность излагать свою точку зрения на страницах созданного в 1962 г. Натаном Аккерманом и Доном Джексоном журнала/омта/ of Family Process. Первым редактором журнала был Джей Хейли, который пытался наладить контакты между ведущими семейными психотерапевтами-клиницистами и учеными-исследователями. Клиницисты были сторонниками различных направлений в психотерапии, а именно: групповой психотерапии, психоанализа, теории коммуникации и психолого-педагогической работы с трудными детьми (child guidance). В результате основное внимание уделялось разработке техник клинического вмешательства и методологических подходов, а теоретические исследования оставались в стороне. Единственным исключением была работа психиатра, уроженца Аргентины, Сальвадора Минухина и его сотрудников. Он применял семейную психотерапию для работы с делинквентными подростками в школе для мальчиков (Wiltwych School for Boys) в Нью-Йорке. Он изучал паттерны коммуникации двенадцати неполных семей, в девяти из которых не было отца. Эти семьи были плохо организованы и в них были распространены паттрены гиперопеки или, наоборот, недостаточного внимания к детям со стороны родителей. Психотерапевтические сессии были посвящены изменению паттернов взаимодействия, что должно было привести и к изменению структуры семьи. Итоги работы Минухина были опубликованы в книге «Семьи трущоб» {Families of the Slums) в 1967 г. (Minuchin, Montalvo, Guerni, Rosman, & Schumer, 1967), в результате чего он в том же году был назначен директором консультации-поликлиники Child Guidance Clinic в Филадельфии. Минухин пригласил для работы в Клинике Бролио Монтальво (Braulio Montalvo) и Бернис Розман (Bernice Rosman), в том же году к ним присоединился и Джей Хейли. Этот коллектив исследователей разработал модель психотерапии, получившую название структурной семейной психотерапии. В 1970-х гг. психолого-педагогическая консультация Child Guidance Clinic в Филадельфии стала ведущим центром семейной психотерапии и подготовки специалистов в этой области.

Системный подход

Работы С. Минухина, М. Боуэна, Н. Аккермана, К. Витакера, И. Бошорме-ни-Надя, Т. Лидса, группы Пало-Альто и других способствовали появлению новой парадигмы в мышлении. Раньше считалось, что причины симптоматического поведения коренятся в самом индивиде, теперь же психотерапевты стали склоняться к тому, чтобы видеть проблему в семейных взаимоотношениях, и работать с ней в рамках семейной психотерапии.

Общая теория систем

Новая парадигма испытала сильное влияние общей теории систем (Bertalanffy, 1969), теоретического подхода, сформировавшегося в недрах биологии и медицины. Эта теория делает акцент не на компонентах, составляющих единое целое, а на взаимоотношениях между ними. Общая теория систем способствовала тому, что взамен фокусирования на каждом члене семьи с последующим «суммированием» информации для получения общей картины возникла мысль о том, что понять отдельного члена семьи (части) можно лишь при условии понимания совместного функционирования всех членов семьи (целого). Процесс, в ходе которого происходит совместное функционирование всех членов семьи, получил название системы семьи. В развитие этой мысли можно сказать, что общая теория систем рассматривает каждую систему как часть более общей системы (например, система семьи является компонентом сообщества, которое, в свою очередь, само есть часть более глобальной общественной системы) и, соответственно, включает более мелкие системы, или подсистемы (например, система семьи включает индивидов, которые состоят из систем органов, а те, в свою очередь, состоят из тканей).

Заметное влияние на видение семейных процессов оказали и четыре другие концепции общей теории систем, а именно цельность, обратная связь, гомеостаз и экви-финальность.

Цельность (wholeness). Концепция цельности еще больше углубляет понимание взаимосвязи компонентов в системе. Согласно этой концепции, систему нельзя понять, разделив ее на составляющие и изучая их по отдельности. Таким образом, нельзя изучать отдельные действия в рамках системы, не понимая, каким образом эти действия соотносятся со всеми взаимодействиями системы. Общеизвестное выражение «целое больше суммы своих составляющих» служит иллюстрацией концепции цель-тости. Если перемены коснутся одного из членов системы и затронут его поведение, ро в соответствии с этим изменятся и все другие члены этой системы. Представьте :ебе, что горсть камней бросили в воду. Образовавшиеся при этом круги всегда будут гальше в силу своего взаимодействия друг с другом, чем возникли бы, если все эти самешки были бы брошены по отдельности.

Обратная связь. Обратная связь характеризует коммуникацию отдельных компо-гентов системы между собой. Обратная связь в системе носит циклический, а не линей-[ый характер. Линейная причинная связь основана на ньютоновской модели, в кото-юй коммуникация осуществляется в одном направлении (изменение А вызывает из-1енение Б, которое приводит к изменению В и так далее). Если же взглянуть на оммуникацию в рамках циклической модели, видно, что изменение Л может вызвать зменение Б, которое ведет к изменению В, что, в свою очередь, вызывает изменения Б А, и так далее.

В качестве примера петли циклической обратной связи может служить термостат.  результате понижения температуры в комнате (А) запускается датчик в термостате Б), который отправляет сообщение нагревающему элементу (В), а он, в свою очередь, аправляет теплый воздух через воздушный клапан (Г), что ведет к повышению температуры в комнате (А), и вновь запускает термостат (Б) (Okun & Rappaport, 1980). Аналогично в ходе семейной психотерапии можно наблюдать, каким образом психотерапевт и члены семьи оказывают циклическое влияние друг на друга. Мужу может казаться, что его пьянство вызвано придирками жены. Она, в свою очередь, может считать, что «пилит» его именно за пьянство. Поведение каждого из них подкрепляет по принципу обратной связи поведение другого. С точки зрения общей теории систем, взаимодействие имеет циклический характер, при этом практически не важно, вызвано ли пьянство придирками, или наоборот.

Гомеостаз. Обратная связь либо отражает изменение (позитивная обратная связь), либо восстанавливает стабильность (негативная обратная связь). Стремление системы к восстановлению стабильности и равновесия называется гомеостазом. В качестве примера петли негативной обратной связи может служить термостат. Гомеостаз в нем поддерживается по механизму обратной связи, препятствующему любым отклонениям в системе. Например, когда семья пытается сохранить статус-кво, не давая ребенку покинуть дом, она использует для поддержания своего гомеостаза, или равновесия, механизм негативной обратной связи. Каким образом семье в действительности удается сохранить статус-кво, избегая изменений в процессе развития индивида и семьи, пока, как и во времена пионеров семейного подхода, остается неясным. В связи с тем, что клиницисты традиционно были склонны рассматривать патологию как явление интрапсихическое, крайне медленно шло изучение семейной динамики, ответственной за симптомы у отстающих в развитии индивидов. Родители, приводя на консультацию своего сына-подростка, который, по их мнению, подавлен, апатичен и не проявляет интереса к работе, обычно хотят, чтобы мальчик «повзрослел». Они с готовностью приводят все новые подтверждения тому, что мальчик совершенно не способен что-либо делать по-взрослому. Поначалу такие родители производили, да и сейчас производят на неопытных клиницистов впечатление людей, желающих изменить ситуацию. Это продолжалось до тех пор, пока внимание исследователей не привлекли паттерны коммуникации между членами семьи (обратная связь). Только тогда удалось понять, какой вклад вносит каждый член семьи для поддержания «ребяческого» поведения подростка, мешая ему стать «взрослым».

Признание стремления семейной системы к поддержанию гомеостаза и сохранению стабильности путем устранения возникающих изменений (по механизму негативной обратной связь) - важнейшая предпосылка к пониманию причин сопротивления изменениям в процессе семейной психотерапии. Тем не менее семейный процесс и структура семьи могут, при определенных условиях, преодолеть тенденцию к поддержанию гомеостаза при поощрении в них тенденции к отклонению и диверсификации (Maruyamae, 1968). В сфере семейной психотерапии особое внимание уделяется сочетанию тенденций к изменению и сохранению стабильности, присущих семейной системе.

Пол Делл (Dell, 1982) полагал, что концепция гомеостаза не полностью объясняет тенденции в развитии системы семьи. Работы Умберто Матурана (Humberto Maturana, 1980) заставили многих психотерапевтов усомниться в правильности концепции гомеостаза и адекватности психотерапии, основанной на положении о саморегуляции семейного организма. Авторы выражают надежду, что начинающие психотерапевты со временем внесут свой вклад в исследование данной проблемы.

Эквифиналъность (equifinality). Концепция эквифинальности говорит о том, что в один и тот же пункт назначения можно попасть различными путями. В применении к семейной системе это означает, что промежуточные формы, которые принимает семья в процессе эволюции, гораздо менее значимы по сравнению с ее окончательной формой. Принцип эквифинальности систем подразумевает наличие в любой момент времени более чем одного ряда событий, приводящих к определенному конечному состоянию. Таким образом, изучение промежуточных событий не столь продуктивно для получения полезной информации, как исследование конечного состояния. (Понятие конечного состояния, безусловно, применимо лишь к текущему состоянию, поскольку семьи постоянно эволюционируют.) Эти рассуждения имеют непосредственное отношение к тому, каковы, с позиции системного мышления, причины и истоки людских проблем, а также к вопросу Г. Бейтсона о том, что важнее, текущие или антецедентные («предшествующие») паттерны взаимодействия.

Этиология

Влияние системного подхода сказалось в том, что семейные психотерапевты стали по-другому относиться к симптоматическому поведению. Исследования Г. Бейтсона. посвященные шизофрении, показали, что симптоматическое поведение в семьях больных шизофренией можно считать функциональным. Аналогично концепция Джексона о гомеостазе помогла объяснить появление симптомов у другого члена семьи по мере улучшения состояния пациента. Концепция цикличности позволила семейным психотерапевтам понять, что нежелательное поведение не является результатом предшествующих ему интрапсихических событий (таких как психическое или соматическое заболевание), а есть компонент текущего паттерна взаимодействия семьи (Nichols, 1984).

С точки зрения системного подхода, этиология проблемы заключается в том, что симптом и «причина», как теперь принято считать, могут оказывать влияние друг на друга. Дж. Уикленд (Weakland, 1960), основываясь на концепции Д. Джексона (Jackson, 1967) о «гомеостазе семьи», обнаружил, что страдающий шизофренией ребенок своими неконгруэнтными сообщениями еще больше усугубляет дисфункциональные паттерны коммуникации. Таким образом, что именно считать симптомом, а что причиной дисфункции, зависит от точки зрения исследователя (Pentony, 1981). Пентони отмечает:

Если взять человека, страдающего язвой желудка, можно полагать, что болезнь есть симптом, а язва - его причина. В данном случае у нас есть выбор: можно обратиться к социальным, а можно к физическим и химическим детерминантам болезни. В любом случае это может далеко увести пас от начала отсчета, причем постепенно то, что казалось причиной, будет превращаться в симптом, и наоборот. Таким образом, если врач будет искать причину язвы желудка в нарушении биохимических процессов, он обратит внимание на повышенную кислотность желудочного сока. В этом случае язва является симптомом. Говоря о повышенной кислотности, можно назвать ряд случаев, когда сама она является симптомом, а то, что к ней приводит, соответственно будет считаться причиной.

В том случае, если ответственный за лечение специалист стоит на позициях бихевиоризма, он может счесть язву результатом стресса, связанного с нарушением межличностных отношений в семье (например, из-за сварливого характера жены) в сочетании с проблемами на работе. В таком случае главным каузальным фактором может быть сочтено поведение жены. Однако можно представить себе поведение жены и как следствие существующей структуры семьи, которая лишает женщину возможности удовлетворять свои потребности, вызывая ее фрустрацию и озлобление. Тогда причиной будет характер семейной организации, а симптомом - стресс в результате межличностного взаимодействия. При этом следует учесть, что семейная организация существует не в вакууме. Она является следствием более общей системы сообщества. Таким образом, структура семьи становится симптомом, а эта более крупная система - причиной. Итак, нетрудно догадаться, что вскоре мы вернемся туда, откуда пришли: после ряда умозаключений можно прийти к выводу о том, что язва мистера X является следствием влияния общественно-политической и экономической системы, в условиях которой он проживает (р. 103).

Короче говоря, знание причины и симптома почти не несут практически полезной информации. Иное дело, когда имеются сведения о системе, ее компонентах, их взаимосвязи, обратной связи между ними в процессе коммуникации, механизмах поддержания гомеостаза. Вся эта информация гораздо более полезна для понимания проблемы и поиска ее решения.

Обогащение системного подхода за счет интеграции с другими направлениями в психотерапии

В конце 1960-х гг. возник идеологический конфликт между сторонниками психоаналитического подхода и общей теории систем. Основные баталии разыгрались вокруг некоторых психоаналитических концепций, идущих вразрез с системными. Речь идет о циклической причинной связи и гомеостазе. С точки зрения психоаналитиков, внутриличностные проблемы клиентов нарушают семейное взаимодействие, в то время как «системщики» считают те же внутриличностные проблемы способом поддержания функционального равновесия в семье. Несмотря на то, что эти разногласия существуют и по сей день, предпринимаются попытки интегрировать системный подход с основанными на клиническом опыте представлениями об индивидуальной динамике (Okun & Rappaport, 1980).

Точки соприкосновения двух парадигм следует искать по нескольким ключевым моментам: прошлое/настоящее, содержание/процесс и внутриличностный/межлич-ностный контекст.

Прошлое/настоящее. По традиции психоаналитики акцентировали внимание на ранних детских переживаниях как причине проблем. Последователи Фрейда использовали свои знания прошлого для того, чтобы помочь клиентам лучше понять происходящее в настоящем. Системные психотерапевты, напротив, рассматривают проблемы в рамках текущего взаимодействия в семье.

Тем не менее, системный подход может быть интегрирован с историко-биографи-ческим. Например, транзакционный подход Фрамо предполагает, что прошлые отношения с любимыми людьми служат моделью для развития текущих отношений. И. Бошормени-Надь предпринял попытку интеграции психоаналитических системных концепций в семейную психотерапию. Изучая отношения между ребенком и родителями, он сконцентрировал внимание на бессознательных потребностях родителей. С. Минухин, делая акцент преимущественно на текущей семейной структуре, рассматривает значение раннего опыта в развитии патологии в семье. Все семейные психотерапевты фокусируются на текущих взаимодействиях, только одни больше внимания уделяют прошлому (Nichols, 1984).

Содержание/процесс. Члены семьи, приходя к психотерапевту, обычно делают акцент не на процессуальной, а на содержательной стороне своих проблем. Родители могут предъявить жалобу на то, что ребенок никогда не возвращается домой вовремя или страдает «гиперактивностью». Супружеская пара может описывать свои отношения как «пустые». Психотерапевт, хотя и слушает все, что говорят друг о друге члены семьи (содержание), главным образом интересуется их взаимодействием между собой (процесс). Говорят ли члены семьи от имени друг друга? Прерывают ли ребенка отец или мать, мешая ему высказаться? Пришли ли супруги к согласию относительно способа решения проблемы? Психотерапевт, фокусирующий внимание исключительно на содержании, не способен помочь семье улучшить свое функционирование как системы.

Сторонники различных подходов к семейной психотерапии делают разные акценты по ходу сессии. Так, сторонники стратегического подхода в психотерапии уделяют особое внимание дисфункциональным последовательностям взаимодействия, поддерживающим существование проблемы. Приверженцы структурного направления концентрируются на взаимодействии членов семьи в процессе выполнения специфических функций в рамках каждой подсистемы. Обращение к семейному процессу происходит тогда, когда заходит речь о правилах поведения за столом или визите родственников. Семейные психотерапевты работают с тем содержанием, которое предложила сама семья (церемония обеда или визит родственников); тем не менее оценка отношений и вмешательство базируются на наблюдениях за семейным процессом.

Интрапсхический/межличностный контекст. Если психоаналитик концентрирует внимание на прошлом индивида для достижения инсайта (интрапсихическое), то системный подход предполагает фокусирование на текущих взаимодействиях (межличностное) для редукции симптоматического поведения. Системные психотерапевты склонны уделять внимание межличностным отношениям, проливающим свет на корни того или иного поведения. Изменения взаимодействий можно быстрее всего достичь во время сессий семейной психотерапии, однако большинство системных психотерапевтов уделяют внимание также и другим контекстам. Психотерапевты, работающие в парадигме трансгенерационной психотерапии, такие как Мюррей Боуэн, для изменения взаимодействий в нуклеарной семье подключают членов расширенной семьи (прародителей). Структурные семейные психотерапевты привлекают к участию в терапии учителей, социальных работников и друзей.

Таким образом, семейные психотерапевты разделяют убеждение в том, что симптоматическое поведение следует понимать как проявление процессов взаимодействия в семейной системе (Bross & Benjamin, 1982). Все сторонники системного подхода к семейной психотерапии обычно считают полезным и даже необходимым привлекать к терапии значимых других, не являющихся членами семьи. Различие между школами состоит лишь в том, какая роль отводится семейной системе в формировании дисфункционального взаимодействия.

Классификация подходов к семейной терапии

Поскольку семейная психотерапия начиналась с индивидуальной работы с каждым членом семьи, уже давно предпринимались попытки классифицировать подходы к психотерапии, причем одним из первых это сделал Джей Хейли (Haley, 1962), оставивший нам описание ведущих семейных психотерапевтов. Три года спустя Комитет по семье (Commfttee on the Family) при организации Group for the Advancement of Psychiatry (GAP, 1970) провел исследование в области семейной психотерапии и выделил три типа психотерапевтов: психотерапевты с позицией А (психодинамического направления), психотерапевты с позицией Z (сторонники системного подхода к семье), психотерапевты с позицией М (сочетающие психодинамику и системный подход к семье). Биле и Фербер (Beals & Ferber, 1969) сделали попытку сгруппировать семейных психотерапевтов в соответствии с их личным стилем поведения, выделив «кондукторов» и «реакторов». «Кондукторы», к которым относятся Н. Аккерман, В. Сатир, М. Боуэн, С. Мину-хин, Б. Пол и Дж. Белл, вели себя как доминантные и властные лидеры. «Реакторы» вели себя менее директивно и были склонны включаться в паттерн семейного взаимодействия. Однако такая схема скорее подходит для классификации семейных психотерапевтов, нежели самой области семейной психотерапии (Nichols, 1984).

В. Фоули (Foley, 1974) объединил классификацию GAP (GAP, 1970) с классификацией Билса и Фербера (Beals & Ferber, 1969). Предложенная им модель позволяет подразделить терапевтов в соответствии с их теоретическим базисом, от психоанализа до системного подхода, и собственно терапевтическим стилем, от активатора до наблюдателя.

П. Герин (Guerin, 1976) разработал собственную, более полную систему классификации. Основываясь на докладе GAP, он подразделил психотерапевтов на две группы: психодинамического и системного направлений. Каждая из них, в свою очередь, включала подгруппы. Классификация П. Герина гораздо более совершенна по сравнению с предыдущими, хотя и не лишена определенных недостатков. Во-первых, классификация психотерапевтических школ по одной оси в соответствии с их теоретической ориентацией (от системной до психоаналитической) не учитывает другие важные теоретические подходы. Левант (Levant, 1984) отмечает, что отнесение психотерапевтического подхода Мюррея Боуэна, предполагающего участие представителей разных поколений семьи, к системному направлению не учитывает ее взаимосвязь с психоанализом.

Р. Левант (Levant, 1984) подразделил теоретические школы на три направления: историческое, структурно/процессуальное и основанное на опыте. Историческую модель используют три школы семейной психотерапии: психодинамическая (Л. Уинн, Т. Лидс, Н. Аккерман, Дж. Фрамо), трансгенерационная (М. Боуэн) и межпоколен-но-контекстуальная (И. Бошормени-Надь). По мнению Р. Леванта, все эти подходы фокусируются на «индивиде в рамках системы с акцептом на элементах межличностного функционирования, которые связаны с фигурами прошлого и будут переданы будущим поколениям» (р. 80-81). Р. Левант отмечает, что эта модель выходит за рамки традиционного психоанализа, включая в себя системные взаимодействия, унаследованные от предыдущих поколений.

Структурно/процессуальная модель основана на системе коммуникации. Эту модель используют краткосрочная психотерапия, фокусированная на проблеме (Вац-лавик, Уикленд, Бодин, Риш), проблемно-решающая терапия (Хейли), структурная семейная психотерапия (Минухин), парадоксальная психотерапия (Мара Палаццоли-Сельвини с коллегами), триадическая психотерапия (Цук), проблемно-ориентированная системная психотерапия (Эпстайн с сотрудниками), интегративная психотерапия (Дуле), поведенческая семейная психотерапия (Паттерсон и Стюарт), структурная стратегическая психотерапия (Стэнтон и Андолфи) и структурно-стратего-поведенчес-кие подходы (Рабкин и Александер). Сторонники всех вышеперечисленных подходов уделяют особое внимание текущим семейным взаимодействиям и их связи с имеющейся проблемой или носителем симптомов.

Модель психотерапии, основанной на опыте, согласно классификации Р. Леванта, применяется в гештальт-терапии (Кемплер), психотерапии, основанной на опыте (К. Витакер), и в клиент-центрированной (К. Роджерс) семейной психотерапии. Работа Вирджинии Сатир также строится на этой модели. Все эти психотерапевтические подходы делают акцент на ускорении личностного роста отдельных членов семьи взамен попыток изменить саму систему. В процессе психотерапии для достижения самоактуализации используется аффективный опыт.

Система классификации по Р. Леванту вполне применима для концептуализации и оценки различных психотерапевтических подходов. Тем не менее М. Николе (Nichols, 1984) отмечает отсутствие достоверных концептуальных различий между исторической и неисторической моделями. Боуэн, например, работает как с историей, так с и изменениями в текущей семейной системе. Более того, относя поведенческих психотерапевтов к структурно/процессуальной категории, Левант не учитывает того, что в их задачи не входит изменение самой семейной системы. Вместе с тем некоторые психотерапевты, такие как Р. Бэндлер и Д. Гриндер, вообще не удосужились подкрепить свой терапевтический подход какими-либо теоретическими положениями.

Как показывает экскурс в историю становления семейной психотерапии, модели семейной психотерапии классифицировать чрезвычайно трудно. Гурман и Книскерн (Gurman & Kniskern, 1981) высказались по этому поводу так: «Аналогично тому, сколь трудно нащупать границу между межличностным и внутриличностным аспектами опыта, так же трудно разделить и подходы к семейной психотерапии» (p. xiv). Ввиду многообразия подходов к семейной психотерапии и их классификаций мы сочли полезным выделить несколько теоретических направлений на свое усмотрение.

    Структурная психотерапия (Минухин, Стэнтон, Монтальво).

    Стратегическая психотерапия (Джексон, Хейли, Вацлавик, Эриксон, Хофман, Палаццоли-Сельвини).

    Трансгенерационная психотерапия (Н. Аккерман, М. Боуэн, Дж. Фрамо, И. Бо-шормени-Надь).

    Психотерапия, основанная на опыте (В. Сатир, К. Витакер).

    Поведенческая психотерапия (Стюарт, Паттерсон, Джекобсон).

Отдавая предпочтение собственной системе классификации, мы попытались объединить подходы, имеющие общие теоретические принципы и сходные терапевтические методы. Каждое теоретическое направление, безусловно, неоднородно, однако в его рамках наблюдается гораздо больше сходства, нежели между различными направлениями. Критерии отбора предполагали наличие более или менее развернутой теоретической базы с тем, чтобы для каждого направления можно было описать основные этапы психотерапии (а именно идентификацию проблемы, цели, техники и оценку их эффективности). Сравнивая работу представителей различных направлений на каждом этапе психотерапии, можно составить представление о семейной психотерапии в целом. Кроме того, есть возможность сопоставить собственное видение проблемы с точкой зрения представителей каждого из описанных теоретических направлений.

www.psyinst.ru

Страницы