|
ЗАЯВА - АНКЕТА
на участь в проекті |
|
"Харківська Школа Психотерапіі" |
|
1.Прізвище, ім`я, по - батькові |
|
_______________________________________________ |
|
2.Дата народження______________________________ |
|
3.Домашня адреса ______________________________ |
|
_______________________________________________ |
|
Тел. : дом. __________________ служ. _____________ |
|
факс __________________e-mail ___________________ |
|
4. Освіта (ВУЗ, рік закінч., спеціальність) ___________ |
|
_______________________________________________ |
|
_______________________________________________ |
|
5. Місце роботи, посада:__________________________ |
|
_______________________________________________ |
|
_______________________________________________ |
|
6.Мотивація участі: |
|
· Отримання власного досвіду |
|
· Отримання психотерапевтичної освіти з метою подальшої професійної діяльності |
|
· Інша мотивація _________________________________ |
|
_________________________________________________ |
|
7. Бажаний напрямок психотерапевтичної освіти: |
|
_________________________________________________ |
|
8. Джерело інформації про обраний напрямок: |
|
_________________________________________________ |
|
_________________________________________________ |
|
_________________________________________________ |
|
__________________________________________ |
|
9. Попередній досвід участі в групах, семінарах, школах: |
|
_________________________________________________ |
|
_________________________________________________ |
|
_________________________________________________ |
|
__________________________________________ |
|
10. Попередній досвід самостійної роботи
(волонтерської, психологічної, психотерапевтичної, інше) |
|
_________________________________________________ |
|
_________________________________________________ |
|
_________________________________________________ |
|
_________________________________________________ |
|
Дата _____________________Підпис _________________
|